梧州零距離網(wǎng)-梧州日報訊（記者 紀(jì)榮蘭 通訊員 李杰）記者從市醫(yī)保部門獲悉，近日，我市發(fā)現(xiàn)一起醫(yī)保低碼高編案例，一醫(yī)院某病例入組“GD15 伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，市醫(yī)保局通過監(jiān)管模型對病歷信息進(jìn)行人工智能比對，發(fā)現(xiàn)該患者確診為“闌尾炎”，不存在闌尾伴有穿孔、化膿、壞疽等情況，主要手術(shù)為“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，沒有其他并發(fā)癥，應(yīng)入組“GD25 闌尾切除術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)院在該病例中多占用了醫(yī)保基金350元。對此，市醫(yī)保局依法追回多支出的醫(yī)保基金。

目前，我市已建成“兩中心一平臺”即“梧州市醫(yī)保全病歷數(shù)據(jù)中心”“梧州市醫(yī)保及醫(yī)學(xué)AI能力中心”“梧州市DRG監(jiān)管風(fēng)控平臺”，我市27家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的22個HIS系統(tǒng)接口改造和數(shù)據(jù)上傳已基本完成，DRG監(jiān)管風(fēng)控平臺對2024年的數(shù)據(jù)已上線試運行。我市將利用監(jiān)管模型通過人工智能對醫(yī)保DRG結(jié)算數(shù)據(jù)及全病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)內(nèi)涵理解和醫(yī)學(xué)邏輯推理，查找疑點線索，進(jìn)行實時分析，逐步實現(xiàn)自動識別DRG低碼高編、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、轉(zhuǎn)嫁費用等違規(guī)行為的功能。

據(jù)悉，在試運行過程中，市醫(yī)保部門充分考慮到病例的醫(yī)學(xué)特殊性，將通過線上監(jiān)管與現(xiàn)場核實結(jié)合的方式對違規(guī)問題進(jìn)行監(jiān)管，通過對發(fā)現(xiàn)的問題的研究，不斷完善知識庫及規(guī)則庫，提高對違規(guī)問題檢出的陽性率，使監(jiān)管模型早日達(dá)到正式運行的要求。