梧州零距離網(wǎng)-梧州日?qǐng)?bào)訊（記者 紀(jì)榮蘭 通訊員 江振浩）醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。今年以來，市醫(yī)保部門通過自查自糾、共治、監(jiān)管、集采等舉措，構(gòu)建起全方位、多層次的基金監(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。
自查自糾合力共治
“截至目前，全市共1001家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已全部完成自查自糾工作，全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾共退回違規(guī)醫(yī)保基金1985萬元。”市醫(yī)保部門資金監(jiān)管科相關(guān)人員說道。
市醫(yī)保局將自查自糾作為規(guī)范基金使用的重要抓手，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)2023年1月1日至2024年12月31日期間醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行自查自糾，形成情況報(bào)告并按時(shí)報(bào)送。
“哪些是欺詐騙保行為？”“發(fā)現(xiàn)騙保怎么舉報(bào)？”日前，在市醫(yī)保局舉辦2025年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)中，醫(yī)保工作人員結(jié)合常見的欺詐騙保案例，向群眾講解醫(yī)保基金使用規(guī)范、個(gè)人權(quán)益保障、舉報(bào)違規(guī)線索等知識(shí)。
醫(yī)保基金安全需要全社會(huì)的共同參與。為此，該局在官方網(wǎng)站增設(shè)行政執(zhí)法專欄，定期曝光違法違規(guī)典型案例，并聘請(qǐng)10名醫(yī)療保障基金社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員、公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話等方式，鼓勵(lì)公眾參與監(jiān)督。
智能監(jiān)管提高質(zhì)效
近日，我市DRG智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)全病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行人工智能分析，發(fā)現(xiàn)患者張女士因慢性鼻竇炎到我市一家醫(yī)院就診并辦理住院，住院期為1天，醫(yī)保DRG統(tǒng)籌支付751.37元，住院檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占總費(fèi)用90.07%。經(jīng)DRG智能監(jiān)管系統(tǒng)綜合判別其為低標(biāo)準(zhǔn)入院，最終醫(yī)院清退違規(guī)醫(yī)保基金751.37元。
我市作為DRG國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)城市，強(qiáng)化信息支撐和數(shù)據(jù)賦能，建成的醫(yī)保DRG反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單和全病歷信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)審核，依托人工智能技術(shù)對(duì)全病歷信息進(jìn)行深度醫(yī)學(xué)內(nèi)涵理解和嚴(yán)密醫(yī)學(xué)邏輯推理，篩查出違規(guī)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全病歷、全覆蓋、常態(tài)化的醫(yī)保基金監(jiān)管。
深化集采減輕負(fù)擔(dān)
為規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購工作，我市還持續(xù)推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，有效減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保基金。
今年2月，第五批國家組織高值醫(yī)用耗材人工耳蝸集采中選產(chǎn)品正式在我市落地執(zhí)行。此次集采單套人工耳蝸（含植入體、言語處理器）價(jià)格從20萬元左右降至5萬元左右，最低僅需3.15萬元，降幅超75%，惠及我市聽障群體。
為保障公眾用藥和醫(yī)保基金安全，市醫(yī)保部門全面推廣藥品耗材追溯碼在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)藥品耗材全程可追溯，有效防范和打擊各類違法違規(guī)行為。截至目前，我市已有169家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和821家藥店開展追溯碼采集上傳工作，形成了覆蓋全市的藥品耗材追溯網(wǎng)絡(luò)。全市累計(jì)采集藥品、耗材追溯碼達(dá)4216.7萬條，龐大的數(shù)據(jù)量為藥品耗材的全程追溯提供了數(shù)據(jù)支撐。
